白癜风外用的有什么特效药 http://m.39.net/news/a_5940525.html股骨颈骨折
解剖概要
股骨颈易发生骨折的原因
股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为°~°,平均为°。在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导，而是沿股骨小转子、股骨颈内缘传导，因此形成骨皮质增厚部分，又称为“股骨矩”。若颈干角变大，为髋外翻；若颈干角变小，为髋内翻。颈干角改变，可使力的传导发生改变，故容易导致骨折。从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的角，称为前倾角。
成人股骨头的血供特点
小凹动脉：股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环。
股骨干滋养动脉升支：沿股骨颈进入股骨头。经股骨颈骨折时，可损伤该动脉支，导致股骨头缺血坏死。
旋股内、外侧动脉的分支：是股骨头、颈的重要营养动脉。
旋股内侧动脉发自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为骺外侧动脉、干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。
骺外侧动脉供应股骨头2/3~4/5区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源。
旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血液循环。
旋股内、外侧动脉的分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，营养股骨颈。
旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。
分类
按骨折线部位分类
股骨头下骨折
骨折线在股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血，故最易发生股骨头缺血性坏死。
经股骨颈骨折
骨折线位于股骨颈中部，股骨头也有明显供血不足，较易发生股骨头缺血坏死。
股骨颈基底骨折
骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。骨折容易愈合，不易发生股骨头缺血坏死。
股骨头下骨折
经股骨颈骨折
股骨颈基底骨折
骨折线位置
位于股骨头下
股骨颈中部，常呈斜形
股骨颈与大小转子间连线处
损伤血管
旋股内、外侧动脉发出的营养支
主要是旋股内侧动脉的分支
股骨干发出滋养动脉升支
有旋股内、外侧动脉分支合成的动脉环提供血供
并发症
最易导致股骨头缺血坏死
较易导致股骨头缺血坏死
骨折容易愈合，不易坏死
按骨折线方向分类
内收骨折
外展骨折
Pauwels角
＞50°
＜30°
临床特点
由于骨折面接触较少，容易再移位
由于骨折面接触多，不容易再移位
稳定性
属于不稳定性骨折
属于稳定性骨折
Pauwels角是指远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角。Pauwels角与股骨颈骨折的稳定性成反比，Pauwels角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。反之，Pauwels角越小，骨折越稳定。（内大不，外小三稳：外展型－小于三十度－稳定）
按移位程度分类
Garden分型常用，根据骨折近端正位X线片上骨折移位程度分为4型。
分型
临床特点
占股骨颈骨折（％）
Ⅰ型
不完全骨折，骨的完整性部分中断
0
Ⅱ型
完全骨折，但不移位或嵌插移位
21.8
Ⅲ型
完全骨折，部分移位，且股骨头与股骨颈有接触
62.8
Ⅳ型
完全移位的骨折
15.4
临床表现
外伤史
中老年人有摔倒受伤史。
症状
伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛加重，甚至完全不能行走，这说明受伤时可能为稳定性骨折，以后发展为不稳定性骨折而出现功能障碍。
体检
发现患肢外旋畸形，一般在45°~60°。这是由于骨折远端失去了关节囊及髂股韧带的稳定作用，附着于大转子的臀中肌、臀小肌、臀大肌的牵拉和附着于小转子的髂腰肌和内收肌群的牵拉，而发生外旋畸形。
伤后很少出现髋部肿胀和瘀斑，可出现局部压痛和轴向叩击痛。
肢体测量可发现患肢短缩。在平卧位，由髂前上棘向水平画垂线，再由大转子与髂前上棘的垂线画水平线，构成Bryant三角。股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩短。在侧卧位并半屈髋，由髂前上棘与坐骨结节之间画线，为Nelaton线，正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上，表明大转子有向上移位。
诊断
根据髋部受伤史，临床表现及体检，即可诊断。X线片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况。
治疗
非手术治疗
适用于年龄过大，全身情况差，合并严重心、肺、肝、肾等功能障碍不能耐受手术者。全身情况允许后应尽早尽快手术治疗。在等待手术期间，24小时内能完成手术的病人可以穿防旋鞋，24小时内不能完成手术的病人应给予皮牵引或胫骨结节牵引。
手术治疗
适用于有移位的股骨颈骨折、65岁以上老人的股骨颈头下型骨折。
闭合复位内固定
由于不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血液循环干扰较小，故术后骨折不愈合、股骨头坏死的发生率均较低，应尽量采用此法。
切开复位内固定
适用于手法复位失败、固定不可靠、青壮年的陈旧骨折不愈合等。
人工关节置换术
适用于全身情况尚好的高龄病人（＞65岁）的股骨头下型骨折。对全身情况尚好，预期寿命较长的GardenIII、IV型股骨颈骨折的老年病人，选择全髋关节置换术。对全身情况差，合并症较多，预期寿命较短的老年病人选择半髋关节置换术。
股骨转子间骨折
分型
参照Tronzo-Evans的分类方法，可将转子间骨折分为以下五型：
临床特点
稳定性
占比
Ⅰ型
顺转子间骨折，骨折无移位
稳定性骨折
11.1%
Ⅱ型
小转子骨折轻微，可获得稳定的复位
稳定性骨折
17.4%
Ⅲ型
小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位
不稳定性骨折
45.1%
Ⅳ型
Ⅲ型骨折＋大转子骨折
不稳定性骨折
20.1%
Ⅴ型
逆转子间骨折，由于内收肌的牵引，存在移位的倾向
不稳定性骨折
6.3%
临床表现
受伤后，转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑和下肢不能活动。检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°,有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。
诊断、鉴别诊断与治疗
诊断
根据外伤史、临床表现及体检，即可诊断。X线片可明确骨折类型及移位情况。
鉴别诊断与治疗
股骨转子间骨折与股骨颈骨折两者相似，均好发于中老年骨质疏松病人，两者的临床特点不同，应予以鉴别。
股骨颈骨折
股骨转子间骨折
分类
按骨折线分头下、经股骨颈、基底骨折
按X线分内收、外展骨折；按移位程度分4型
按Tronzo-Evans的分类方法分为I、II、II、IV、V型
临床表现
外伤史；髋部疼痛、下肢不能活动；局部压痛、轴向叩击痛；下肢缩短；患肢外旋45~60°
外伤史；转子区疼痛肿胀瘀斑、下肢不能活动；局部压痛、轴向叩击痛；下肢缩短；患肢外旋90°
治疗
非手术治疗－年龄过大，全身情况差，合并严重心肺肾肝功能障碍不能耐受手术者
手术治疗－有移位、内收型骨折、65岁以上头下型骨折、陈旧骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头缺血坏死
手术方法－闭合复位内固定、切开复位内固定、人工关节置换术
非手术治疗－对有手术禁忌证者，可采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引。近几年多主张早期手术治疗
手术治疗－不稳定性骨折、手法复位失败者，行切开复位内固定，可采用Gamma钉、动力髋螺钉
股骨干骨折
临床表现与诊断
受伤后出现骨折的专有体征，即可作出临床诊断。X线正、侧位片检查，可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。但应注意，股骨干下1/3骨折时，近折端由于股前、外、内的肌牵引而向前上移位；远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，可能损伤腘动脉、腘静脉、胫神经和腓总神经。因此，体检时，应仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能。
治疗
非手术治疗
适用于稳定骨折，软组织条件差者。
产伤新生儿：将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除。
3岁以下儿童：采用垂直悬吊皮肤牵引。
3岁以上儿童：多采用手法复位＋小夹板外固定，皮肤牵引维持治疗。较小的成角畸形及2cm以内的重叠，随着生长发育，可逐渐代偿，至成人后可不留痕迹。
成人可采用Braun架或Thomas架平衡持续牵引8~10周。
手术治疗
成人股骨干骨折多采用钢板、带锁髓内钉固定。
儿童股骨干骨折多采用弹性钉内固定。
手术指征：
非手术治疗失败；
同一肢体或其他部位有多处骨折；
合并神经血管损伤；
老年人的骨折，不宜长期卧床；
陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；
开放性骨折。
胫骨平台骨折
临床表现
症状
胫骨平台骨折时，病人出现膝部疼痛、肿胀、下肢不能负重等症状。
体征
膝关节主动、被动活动受限，胫骨近端和膝关节局部触痛。检查时应注意骨折部位软组织覆盖情况和神经、血管情况。尽早发现腘动脉的合并损伤极为重要。对于高能量所致的胫骨平台骨折，应仔细检查患肢有否有静息痛、被动牵拉相关肌肉诱发剧痛、小腿骨筋膜室紧张及足部感觉减弱等。
治疗
胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整，韧带的完整性及膝关节活动范围为目的。
无移位的胫骨平台骨折
可采用下肢石膏托固定4~6周，即可进行功能锻炼。
有移位的胫骨平台骨折
为不稳定的关节内骨折，必须坚持解剖复位、坚强固定，有骨缺损时，应植骨填充，早锻炼晚负重的原则。
胫腓骨骨折
解剖概要
胫骨
胫骨是支撑体重的重要骨骼，位于皮下，前方的胫骨嵴是骨折后手法复位的重要标志。胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处变成四边形。在三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位。由于整个胫骨均位于皮下，骨折端易穿破皮肤，成为开放性骨折。
胫骨上端与下端关节面是相互平行的，若骨折对位对线不良，使关节面失去平衡，改变了关节的受力面，易发生创伤性关节炎。
腓骨
腓骨的上、下端与胫骨构成上、下胫腓联合，为微动关节。腓骨不产生单独运动，但可承受1/6的负重。胫腓骨间有骨间膜连接，踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由腓骨传导。
并发症
骨折类型
常见并发症
成因
胫骨上1/3骨折
下肢缺血坏死
此处相对固定的胫后动脉受损，导致下肢严重血液循环障碍
胫骨中1/3骨折
下肢血液循环障碍、缺血坏死，严重者导致骨筋膜室综合征
小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。骨折后因髓腔出血、肌肉损伤出血或血管损伤出血，均可导致骨筋膜室高压
胫骨下1/3骨折
延迟愈合或不愈合
从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内的营养动脉受损，胫骨下1/3几乎无肌肉附着
腓骨颈骨折
腓总神经损伤
在腓骨颈，腓总神经由腘窝后、外侧斜向下外方，经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群
治疗
治疗目的
矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。
无移位的胫腓骨干骨折
采用石膏固定。
有移位的横形或短斜形胫腓骨骨折
采用手法复位＋石膏固定。
不稳定的胫腓骨干双骨折
采用微创或切开复位，可选择钢板螺钉或髓内针固定。
切开复位内固定指征：
手法复位失败；
严重粉碎性骨折或双段骨折；
污染不重，受伤时间较短的开放性骨折
单纯胫骨干骨折
由于有完整腓骨的支撑，多无明显移位，可用石膏固定10~12周后下地活动。
单纯腓骨干骨折
无需特殊治疗。为减少下地活动时疼痛，可用石膏固定3~4周。
踝部骨折
解剖概要
内踝与外踝
踝关节由胫骨远端、腓骨远端、距骨体构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。
易发生损伤的解剖因素
外踝与内踝不在一冠状面上，较内踝略偏后，外踝远端较内踝远端低1cm,偏后1cm。由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。距骨体前方较宽，后方略窄，
使踝关节背屈时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节较稳定；在跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度增大，使踝关节相对不稳定，这是踝关节在跖屈位容易发生损伤的解剖因素。
踝关节活动度
正常情况下，以足外缘与小腿垂直为中立位0°,踝关节有背屈20°~30°,跖屈45°~50°的活动度。踝关节的内翻及外翻活动主要发生在距下关节，内翻30°,外翻30°~35°。
临床表现与诊断
临床表现
踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折处扪到局限性压痛。
诊断
踝关节正位、侧位X线摄片可明确骨折的部位、类型、移位方向。
治疗
治疗原则
踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，按一般的原则，先手法复位外固定，失败后则采用切开复位内固定的方式治疗。以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。
无移位的和无下胫腓联合分离的单纯内踝或外踝骨折
在踝关节内翻（内踝骨折时）或外翻（外踝骨折时）位石膏固定6~8周。固定期间可进行邻近关节功能锻炼，预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。
有移位的内踝或外踝单纯骨折
手法复位难以成功，应切开复位，松质骨螺钉内固定。
下胫腓联合分离
常在内、外踝损伤时出现，应首先复位、固定骨折，才能使下胫腓联合复位。为防止术后不稳定，在固定骨折、进行韧带修复的同时，用螺钉固定或高强度线进行下胫腓联合的仿生固定，石膏固定4~6周。螺钉应于术后10~12周下地部分负重前取出。
踝部扭伤
解剖概要
内侧副韧带
又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带。主要功能是防止踝关节外翻。
外侧副韧带
起自外踝，分三束分别止于距骨前外侧、跟骨外侧和跟骨后方，是踝部最薄弱的韧带。
下胫腓韧带
又称胫腓横韧带，有两条，分别于胫腓骨下端的前方和后方将胫骨、腓骨紧紧地连接在起，加深踝穴的前、后方，稳定踝关节。
若内侧副韧带损伤将出现踝关节侧方不稳定；若外侧副韧带损伤，将出现踝关节各方向不稳定。
临床表现与诊断
临床表现
踝部扭伤后出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，活动踝关节疼痛加重。检查可以发现伤处有局限性压痛点，踝关节跖屈位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重，即应诊断为踝部韧带损伤。
X线片
对韧带部分损伤、松弛或完全断裂的诊断有时比较困难。在加压情况下的极度内翻位行踝关节正位X线摄片，可发现外侧关节间隙显著增宽，或在侧位片上发现距骨向前半脱位，多为外侧副韧带完全损伤。踝关节正、侧位摄片可发现撕脱骨折。
治疗
急性损伤
应立即冷敷，以减少局部出血及肿胀程度。48小时后可局部理疗，促进组织愈合。
)韧带部分损伤或松弛者
在踝关节背屈90°位，极度内翻位（内侧副韧带损伤时）或外翻位（外侧副韧带损伤时）石膏固定，或用宽胶布、绷带固定2~3周。
天韵德源
