下肢皮肤撕脱

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TUhjnbcbe - 2023/3/24 20:15:00
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糖尿病足又称糖尿病性指端坏疽、糖尿病性动脉闭塞症,是指因糖尿病血管病变和(或)神经病变、感染等因素,导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变、严重者可引起肢端坏疽,致残率、截肢率高,是糖尿病最常见、最复杂的慢性并发症之一。

年WHO对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的下肢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。

分级:常用Wagner、Texas、PEDIS和简易分级法

PEDIS(Perfusion、Extent、Depth、Infection、Sensation)是国际糖尿病足工作组为临床糖尿病足的研究而提出的一种分级方法。此分级方法对于感染和缺血程度的描述比较客观准确。

简易分级法

病因分类:分为神经性、缺血性和混合性。

神经性足:神经病变是造成足部损害的病理基础,仅有神经病变的足部通常血液循环是良好的,足部表现为温暖、麻木、干燥、痛觉不明显,足部动脉搏动良好。

主要有以下三种表现类型:

感觉神经病变:多表现为敏感的丧失,感觉神经病变常先累及支配足部痛觉和温度觉的细小神经,导致患者对压力相关创伤和皮肤损伤的敏感性下降,失去自我保护机制,对有害刺激不能及时感知,容易受到外力伤害,如踩在尖锐物体上引起创伤或由于鞋子不合适引起皮肤损伤,起初病变轻微,不易被及时察觉,甚至在已有足部溃疡的情况下,仍可行走而无痛觉,以致溃疡恶化,累及足深部组织,甚至骨质,最终出现坏疽,甚至不得不截肢。

运动神经病变:主要影响小的外周神经,引起足部腓肠肌群神经支配的异常。这种神经支配的不平衡将会引起足部爪形改变,跖骨头突出缺少了足部脂肪垫的保护,在不合适的鞋袜和重力分布的摩擦下,容易引起足部损伤。最早出现的临床征兆是足部形成坚硬的胼胝,使组织下产生更大的压力。久之,胼胝将可能出现裂口,成为细菌入侵的门户,引起感染。

自主神经病变:自主神经病变发生后,皮肤血流的自主调节能力丧失,动静脉短路,分流增加,虽然皮温不低,颜色粉红,但具有营养性的血供实际上已经减少。另外,还能引起汗液和脂腺分泌缺乏,皮肤干燥,易于发生皲裂,成为细菌入侵的门户,最终导致溃疡的发生。

缺血性足:单纯缺血所致的足溃烂,无神经病变,此类患者较少见,约占10%。

大血管病变:糖尿病引起的大血管病变主要是动脉粥样硬化,主要诱因:①高血脂;②高血糖;③一氧化氮产生、表达减少和胰岛素抵抗;④血液的异常;⑤血液的改变。糖尿病患者出现外周动脉病变后,足部溃疡发生的风险明显增加,且常无任何症状,直至溃疡发生。另外,血供减少不利于伤口愈合和对感染的反应,更容易导致足部病变的发生。

微血管病变:糖尿病的微血管并发症主要是微循环障碍,包括微血管病变、微血管紊乱和血液理化特性改变,这三者在糖尿病足肢坏疽发病过程中相互影响,互为因果。

混合性(神经-缺血性)足:

大部分患者同时有周围神经病变和周围血管病变,下肢动脉闭塞性病变是重要发病因素,其病变范围广泛,往往影响多部位、多节段,且以小血管病变为主,并伴有微血管病变,使足部的营养、药物供应都减少,容易发生溃疡、坏死,感染不易控制,甚至造成肢体丧失。这类患者的足部皮温大多下降,可见间歇性跛行或静息通,足边缘部有溃疡或坏疽,足背动脉搏动减弱或消失。

病变性质分类:分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽。

湿性坏疽:临床所见到的糖尿病足多为此种类型,约占糖尿病足的75%,多因肢端循环及微循环障碍引起,常伴有周围神经病变、皮肤损伤感染化脓,局部常有红、肿、热、痛,功能障碍,严重者常伴有全身不适、*血症或败血症等临床表现。分六期:

湿性坏疽前期(高危足期),常见肢端供血正常或不足,局部浮肿,皮肤颜色紫绀、麻木、感觉迟钝或丧失,部分患者伴有疼痛,足背动脉搏动正常或减弱,常不能引起患者的注意。

湿性坏疽初期,多发生于足底、足背等部位,常见皮肤水疱、血疱、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡,分泌物较少;

轻度湿性坏疽,感染已波及皮下肌肉组织,或已形成轻度的蜂窝织炎。感染可沿肌肉间歇蔓延扩大,形成窦道,脓性分泌物增多;

中度湿性坏疽,深部感染进一步加重,蜂窝织炎融合形成大脓腔,肌肉肌腱韧带严重破坏,足部功能障碍,脓性分泌物及坏死组织增多;

重度湿性坏疽,深部感染蔓延扩大,骨与关节破坏,可能形成假关节;

极重度湿性坏疽,足的大部分或全部感染化脓、坏死,并常波及踝关节及小腿。

干性坏疽:

仅占足坏疽患者的5%,多发生于肢端动脉及小动脉粥样硬化致血管腔严重狭窄或动脉血栓形成致血管腔阻塞者,动脉血液逐渐或骤然中断,但静脉血液仍然畅通,造成局部组织液减少,阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽,其坏疽的程度与血管阻塞部位的程度相关。可分为六期:

干性坏疽前期(高危足期),常有肢端动脉供血不足,患者怕冷,皮温下降,肢端皮肤干枯、麻木、刺痛或感觉丧失,间歇跛行或静息痛,且多呈持续性;

干性坏疽初期,多发生在指趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死;

轻度干性坏疽,足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死;

中度干性坏疽,少数足趾及足跟局部较大块干性坏死,已波及深部组织;

重度干性坏疽,全部足趾或部分足由紫绀色逐渐变灰褐色,继而变为黑色坏死,并逐渐与健康皮肤界限清楚;

极重度湿性坏疽,足的大部分或全部变黑坏死,呈木炭样,部分患者有继发感染时,坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。

混合性坏疽:

约占18%,多因肢端某一部位动脉阻塞,血液不畅,引起干性坏疽,而另一部位合并感染化脓,引起湿性坏疽,呈现出混合性坏疽。

混合性坏疽的特点是同时具有湿性坏疽和干性坏疽的病灶,但发生在同一个肢端的不同部位。混合性坏疽患者一般病情较重,溃烂部位较多,面积较大,常涉及大部分或全部手足,感染严重时可伴有全身症状,体温及白细胞升高,甚至发生*血症或败血症。

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