翻译:李宏
专题提纲总结与推荐
引言
流行病学
临床解剖学
损伤机制和临床表现
检查
诊断性影像学检查
诊断
外科转诊的指征
分类及预后
并发症的概述
早期并发症
晚期并发症
鉴别诊断
高能量创伤
低能量创伤
关节外骨折类型
损伤机制及临床表现
影像学检查
骨科或足科转诊的指征
治疗
损伤机制及临床表现
影像学检查
骨科或足科转诊的指征
治疗
损伤机制及临床表现
影像学检查
骨科或足科转诊的指征
并发症
非移位性撕脱性骨折的治疗
损伤机制及临床表现
影像学检查
骨折复位和转诊指征
治疗
损伤机制及临床表现
影像学检查
骨科或足科转诊的指征
治疗
损伤机制及临床表现
影像学检查
骨科或足科转诊的指征
治疗
前突骨折
趾短伸肌起点处撕脱
内侧突或外侧突骨折
关节外粗隆撕脱性骨折
跟骨载距突骨折
不累及距下关节的跟骨体骨折
关节内骨折类型
损伤机制及临床表现
影像学检查
骨科或足科转诊的指征
治疗
应力性骨折
损伤机制及临床表现
影像学检查
骨科或足科转诊的指征
治疗
总结与推荐
参考文献
骨科常见骨折:跟骨骨折1中文版本西医.医生版本引言跟骨骨折相对比较少见，占所有骨折的1%-2%，但因其可导致长期残疾，所以很重要。严重跟骨骨折最常见的机制是高处坠落后足部轴向受力。跟骨骨折可分为两大类：关节外骨折和关节内骨折。关节外骨折通常更易评估和治疗。跟骨骨折患者通常存在多处合并伤，评估患者时考虑到这种可能性是很重要的。
本专题总结跟骨骨折的初步评估、关节内骨折与关节外骨折的鉴别以及适当关节外骨折的非手术治疗。还包括关节内骨折评估与治疗的简要概述。骨折的一般处理和其他足部骨折将单独讨论。(参见“急性骨折的一般处理原则”和“骨折确定性处理的一般原则”和“骨折处理的一般原则：骨折愈合和骨折描述”和“骨折治疗的一般原则：早期和晚期并发症”和“距骨骨折”)
流行病学跟骨是最常发生骨折的跗骨，大约占成人全部跗骨骨折的60%[1]。年轻男性中发病率最高[2]。大多数跟骨骨折是职业性损伤，由坠落所致的轴向受力引起[2]。大部分是移位性关节内骨折(占60%-75%)[2]。一项回顾性研究纳入了在10年期间发生的例跟骨骨折，据报道跟骨骨折的年发病率为11.5例/10万人，男女比例为2.4:1[3]。这些骨折中72%由坠落导致。
临床解剖学足分为3部分：足后段(跟骨和距骨)、足中段(足舟骨、骰骨和楔骨)和足前段(跖骨和趾骨)(图1A-C)。
跟骨是最大的跗骨，承受来自体重的轴向压力(图2和图3和图4)。
从上方看，跟骨有3个关节面(前、中和后)，与距骨连接形成距下关节(图5)。
后关节面是3个关节面中最大的，也是跟骨的主要负重面。中、后关节面由一条骨沟分开。中关节面由跟骨载距突加强，载距突是与距骨内侧部形成关节的跟骨突起。足母长屈肌肌腱从载距突下方通过。
跟骨的前表面与骰骨形成关节。跟骨的后部被称为跟骨粗隆。跟腱止于跟骨上部，在此可能发生撕脱性骨折。跟骨粗隆的下部有内侧突和外侧突，是发生关节外骨折的常见部位。沿着跟骨外侧面的腓骨中央结节是跟腓韧带和距跟韧带的附着点。
腓骨短肌和腓骨长肌的肌腱从外踝后方通过，随后沿着跟骨外侧面走行。这些肌腱有时可因跟骨骨折时韧带受伤而发生移位。此外，骨折愈合过程中发生移位的骨折碎片或外生骨疣可能会卡压这些肌腱。趾短伸肌起自跟骨远端背外侧，可能会从跟骨上撕脱骨折碎片(参见下文‘趾短伸肌起点处撕脱’)。分歧韧带锚定跟骨前突，止于足舟骨和骰骨。发生某些扭伤时，该韧带可能会撕脱跟骨前突。(参见下文‘前突骨折’)
由于神经血管束沿跟骨内、外侧面走行，所以在创伤和手术操作中特别容易被损伤[4,5]。若此区的足底外侧和内侧两条神经受伤，通常会导致沿相应侧足底的麻木感，但也可引起足跟疼痛或脚趾屈曲无力[6]。跟骨内侧动脉从载距突后方走行至其下方。跟骨外侧动脉沿着跟骨外侧面由后向前走行。
跟骨区域可能存在一些副骨，包括三角骨和腓籽骨(图1C和图1A)。
虽然并非所有患者都有，但较常见，可被误认为是撕脱性骨折(影像1)。
损伤机制和临床表现跟骨骨折的临床表现取决于损伤部位及其严重程度。大多数跟骨骨折由严重创伤引起，通常是从高处坠落或跳跃后足部的轴向受力导致。疼痛往往相当剧烈，足部常不能负重。肿胀和压痛通常较明显且可能较严重。足跟部畸形可能很明显。(参见下文‘内侧突或外侧突骨折’和‘不累及距下关节的跟骨体骨折’和‘关节内骨折类型’)
前突骨折和趾短伸肌撕脱性骨折的临床表现可较轻微，唯一的表现是距腓前韧带附着点稍远处的中度疼痛及压痛。损伤机制常与踝外侧扭伤(踝内翻)相同，因此这些骨折常被混淆。(参见下文‘前突骨折’和‘趾短伸肌起点处撕脱’)
跟骨的应力性骨折通常表现为起床后行走前几步时出现足跟部疼痛，类似于足底筋膜炎。然而，与足底筋膜炎不同的是，跟骨的应力性骨折通常表现出沿跟骨两侧的压痛。载距突的孤立性骨折表现为跟骨内侧上中部的疼痛及压痛。(参见下文‘跟骨载距突骨折’和‘应力性骨折’)
每一种主要类型跟骨骨折的典型临床表现在下文进一步详细介绍。
检查跟骨骨折常由严重创伤引起，伴严重损伤。因此，体格检查应包括生命征及仔细评估寻找内部损伤的征象，尤其是涉及高能量创伤(如高处坠落)或存在损伤高风险(如老年患者)的患者。严重创伤后，明显的足后段或踝损伤(尤其当存在足部畸形时)可能转移检查者的注意力，使其忽略其他更为严重的问题。如果对损伤的性质或程度有任何怀疑，最好在急诊室对患者进行评估。(参见“成人创伤的早期处理”)
对于发生足部或踝损伤的患者，如果患者能够承受，其检查应遵循标准流程，包括视诊、触诊和关节活动度检查。还需行神经血管评估。仔细检查皮肤有无擦伤、撕裂伤、快速牵拉皮肤所致的水疱，以及隆起。任何皮肤破损都会增加感染的风险，还可能增加使用夹板或石膏的难度。开放性骨折和骨折-脱位被认为是骨科急症，因为延迟治疗会导致结局更差，包括缺血性坏死。水疱的形成可能提示存在更强力的创伤。肿胀可能较严重，致使难以识别体表标志。
通常情况下，高能量创伤所致跟骨骨折的患者表现为足跟及足后段周围的压痛。触诊区域包括跟骨粗隆、跟骨体及跟骨前段。跟骰关节处压痛与前突骨折有关(踝外侧韧带部位的直接压痛提示踝扭伤)。
可通过确认足部每个独立神经支配区域的感觉(图6)，
以及检查拇趾、小趾和踝的屈伸来评估神经的完整性。神经系统的检查将单独详细介绍。(参见“成人精细神经系统体格检查”)
还需要评估足背动脉和胫后动脉的搏动以及毛细血管末梢再充盈。如果因肿胀而不能触及脉搏，可使用手持式多普勒超声设备来辅助确定。任何血供障碍都需立即进行外科会诊[7]。
诊断性影像学检查跟骨骨折的诊断基于影像学检查。疑似跟骨骨折的放射影像学评估从X线平片检查开始，包括侧位和轴位(影像2和影像3和图7)。
尽管初始X线摄影的结论是非确定性的，但当临床医生需要更详细地了解骨折范围或担心存在隐匿性骨折时，需采用其他拍摄位的X线平片和计算机断层扫描(