本期讲者：医院皮肤科王琦医师，毕业于南方医科大学皮肤病与性病学专业，获医学硕士学位。
写在前面
??我于年3月开始接任皮肤科住院总工作，在任期即将结束之际，医院“十佳住院总医师”的荣誉。在这里，我借这个平台感谢我们皮肤科所有的老师、同学一直以来对我的关心和帮助，感谢鼓励和支持我的同事们，谢谢大家！感谢肖大夫的邀请，让我从一名读者变成讲者。今天我想分享一下担任皮肤科住院总医师的一点心得。
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皮肤科在大部分人的眼中，可能只是一个比较小的科室，可能看的都是小病，可能用的药都是激素，可能疗效都比较慢。
其实，皮肤科是一门入门容易、深入难的学科。说它入门容易，主要是因为皮肤科是一门以形态学表现为主的学科，疾病最主要的特点都表现在肉眼可见的皮肤上。有没有觉得翻开皮肤科的教材，在白纸黑字间，各种“漂亮的”“丰富多彩的”临床图片更吸引你的眼球？反正我就是这样被皮肤病学所“深深”吸引的。一些有特征性皮损，即使不是医学生，可能看过一眼也就“认识”了。
举个例子一个患者皮肤上长了“风团”（一种最易辨识的原发性皮肤损害），医院就诊，医生询问病史后（这个过程很重要，但有时容易被忽略）告诉他，这个病的名称叫“荨麻疹”。患者记住了，在他下次疾病复发或者看到周围其他人的皮肤上同样出现了“风团”，他便能迅速“准确”的说出“荨麻疹”的诊断。可见，从识别皮损形态出发学习皮肤疾病，的确是一种高效、快捷的学习途径，我们其实也是这样一路走过来的。
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然而，随着我们对疾病认识和思考的逐渐加深。
当我们看过足够多的皮损之后，我们会发现，要对多种皮肤疾病做出准确的诊断并非易事，要从看似相似的皮损中找到不同疾病的诊断线索更不是一蹴而就。就如上述所讲的“风团”，病历上简单描述的“风团”，有时候可能并非都是简简单单的“荨麻疹”。
在皮肤科医师的眼中，我们可以看到皮损中更多的细节。它是单纯的水肿性红斑？水肿性红斑的基础上是否出现水疱或假水疱？它是鲜红还是红中带紫？红斑的形状是类圆形？环形？靶形或不规则状？边界是否清楚？压之是否褪色？它是此消彼长的（不超过24小时）？还是持续性存在的（超过24小时）？在皮肤黏膜上的分布特点？瘙痒或疼痛等等。
当然，皮损的观察永远都是需要密切结合病史综合分析的，包括伴随症状、职业史、接触史、家族史、用药史等等，这些可能都会影响疾病诊断方向的考虑。而临床上表现为风团（水肿性红斑）的，远远不仅是最常见的荨麻疹，还可能是荨麻疹性血管炎、SWEET综合症、冷球蛋白血症、成人still病，甚至是更少见的Schnitzler综合症。
皮表看似简单，实则纷繁复杂，包罗万象。这在我担任住院总期间深有体会。
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皮肤科的会诊特点是会诊量大，病种繁多。
据不完全统计，平均每月会诊量大约是例左右。其中，除了约1/6是梅*血清学指标的解读和指导驱梅治疗之外，其余的基本就是病种繁多的皮肤病，包括色素痣、寻常疣、脂肪瘤、痤疮、毛囊炎、股癣、足癣、甲癣、湿疹皮炎、荨麻疹、瘙痒症、带状疱疹、褥疮等等。
对于这些常见病和多发病，皮肤病科的会诊目的并不是抢救生命，而是改善患者的生活质量，提高病人的生活信心。
在帮助因原发疾病使用大剂量激素后面部出现重度痤疮的青年重获生活信心中，在医院做手术的老人家解决长期困扰的灰指甲中，在帮助慢性肾脏病患者减轻长期瘙痒和失眠中，在指导长期卧床的病人进行皮肤感染的防治中，我深深的感受到，皮虽表浅，责任重焉。皮肤不仅是一层薄薄的器官，它还承载着患者的信心、尊严和生活质量的保证。
在皮肤科的世界里，除了上述的常见病和多发病，还有一部分重症，包括重症药疹、结缔组织病、大疱性皮肤病、肿瘤或系统感染相关皮肤表现、药物相关的皮肤*性反应（很大一部分是靶向化疗药物所致）等等。在这一部分疾病的诊治中，皮肤科所扮演的角色就更是举足轻重的了。
在重症药疹、结缔组织病和大疱性皮肤病的诊断和治疗中，我们的职责是协助明确诊断和指导激素和或丙球、免疫抑制剂的用量和疗程。而对于肿瘤或系统感染相关皮肤表现、药物相关的皮肤*性反应等疾病，有时单纯依靠肉眼观察可能很难明确诊断。那么，就需要借助我们皮肤科的一个较为独特的技术优势——皮肤活检。
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由于皮损位于体表，看得见，摸得着，是容易被觉察和取材的重要临床线索。
因此，皮肤科医生有时亦能通过皮肤活检对某些疑难的全身性疾病提供决定性的诊断意见。我在会诊期间，就遇到几个有意思的病例。
病例一53岁女性，因“胸闷、气促6个月，加重伴双下肢水肿1月”收入我院内科。入院检查发现，患者同时存在多浆膜腔积液（胸腔、心包）、限制性心肌病、单克隆免疫球蛋白增多症、蛋白尿等异常。管床医生考虑系统性淀粉样变可能，但需寻找受累靶器官活检病理加以证实。考虑患者存在恶病质，无法完成心内膜心肌活检、肾脏穿刺活检或骨髓活检等操作。此时，皮肤活检则是一项可以帮助临床医师快速获取病理学证据的简便操作。尽管患者的全身皮肤均未见皮肤淀粉样变性的特征性皮损，但我们知道，腹部脂肪组织是淀粉样蛋白沉积的重要部位之一。我们选取了腹部一处肉眼正常的皮肤，取材深及皮下脂肪层。皮肤病理回报：皮肤和皮下脂肪全层广泛淀粉样变性。最终，“浆细胞病”临床诊断明确。患者转科继续治疗。病例二26岁女性，因“反复发热3月，腹胀2月”收入我院内科。病例特点是青年女性，反复高热、肝脾肿大、三系减少、血性腹水，另外还有一个非常重要的临床线索，患者的EB病*定量和IgM均出现阳性，故主管医生高度怀疑该患者为EBV相关淋巴细胞增殖性疾病。但苦于各种内脏活检（包括肝脏检、胃肠道、骨髓及淋巴结）均未能提供病理学证据，一度使诊断陷入了僵局。在患者住院期间，患者的躯干、四肢皮肤在“蚊虫叮咬之后”开始出现类圆形水肿性红斑，红斑迅速增大、增多，中央出现水疱、大疱，且伴有剧烈疼痛。此时，皮肤活检病理亦成为协助患者明确诊断的一个重要途径。最终病理确诊为“种痘样水疱病样淋巴组织增生性疾病”。小皮肤，大世界。皮肤，可以是窥视系统性疾病的一扇窗户；皮肤，也可以是捕捉疑难杂症诊断线索的一个强有力武器。一个个看似普通或不普通的皮损背后，可能就蕴藏着一个又一个，“深深”的故事。
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洋洋洒洒的写完了我的一点心得。今天（年9月1日）是我正式卸任皮肤科住院总医师的时间，MARK一下。回顾任职期间的点点滴滴，感慨良多！
虽然总住院医师的工作繁忙而紧张，但结束时我仍有不舍与怀念！不舍的是这份难得的成长经历，使我能够成长为更加全面的皮肤科医生。怀念的是在与兄弟科室交流沟通的过程中，我不仅收获了丰富的内外科疾病诊疗进展的相关知识，同时也收获了很多医生、护士甚至是患者的友谊和信任。我也时常在诊室见到专门找我的病人，告诉我曾在哪个科会诊过他。
感激这一段难忘的经历，我将不忘初心，砥砺前行，以住院总医师的成长经历为新的出发点，努力做一个有温度的、无愧于病人的好医生。
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