首届“鼎永杯”优秀司法鉴定文书展示
北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书
中衡司法鉴定所[íííí]临鉴字第íí号
一、基本情况
委托单位：íí人民法院
鉴定事项：íí医院（医院）在对周íí的诊疗过程中有无医疗过错行为；如有过错与周íí死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度。
鉴定材料：周íí在医院病历原件一册；原被告共同封存的周íí全部病历复印件84页；北京市尸检中心解剖报告书复印件4页；周íí在医院门诊急诊病历手册原件一册。
受理日期：年12月14日
鉴定日期：年1月3日
鉴定地点：北京中衡司法鉴定所
在场人员：患方代表3人，医方代表2人，鉴定人3人。
被鉴定人：周íí，女，年10月12日出生，年7月29日死亡。
二、检案摘要
（一）案情简介
年7月27日，周íí医院就诊，门诊诊断为上感。次日晚，周íí医院就诊，急诊诊断为心律失常、支气管炎，进入重症病房。7月29日周íí抢救无效死亡。
医院的诊疗行为提出异议，诉至法院。
（二）病历摘要
1.医院周íí急诊病历记录载抄：
就诊时间：07年7月27日9：10PM。体温：38.8℃，主诉：发热2天，38.8℃。轻咳，未腹泻。呕吐3次，为胃内容物。…初步诊断：上感。处置：对乙酰氨基酚混悬15ml/2mlPRNpo;阿奇霉素0.1×1盒/0.1Qdpo;小儿感冒宁ml/5mlTidpo;医嘱：病情变化随诊，门诊复查。
2.医院周íí病历记录（病历号：）
入院记录
入院日期：年7月29日0时。
主诉:发热3天，精神弱2天，发现心率增快2小时。
现病史：患儿于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，精神反应可，不伴抽搐及寒战，无四肢厥冷及皮肤发花，无明显咳喘及呼吸困难，医院就诊，予肌注药物及口服药物治疗（具体不详），热峰无明显下降。
体格检查：…四肢：四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，肢端厥冷，CRT4s。辅助检查：血常规：：WBC25.3×/LN69%L27%Hbg/LPLT×/L，CRP1mg/L，生化：ALT26.8U/L，AST58.5U/L，Ca2.39mmol/L，Nammol/L，Cl98mmol/L，Glu19.2mmol/L，Cr42.41mmol/L，胸片提示“双肺中内带斑片影”，心电图：窦性心动过速初步诊断：1.心律失常窦性心动过速原因未明2.支气管肺炎。
医院病程记录：
年7月29日1：30Am，首次病程记录：一、病例特点：1.患儿，女，1岁9月，急性起病，病程短。
2.主因“发热3天，精神弱2天，发现心率增快2小时”入院。
3.查体：T：36.80Ｃ，R：62次/分，P：次/分，BP：91/61毫米汞柱，神志清楚，反应欠佳，呼叫其名能答应，皮肤弹性可，皮肤湿冷，未见皮疹及出血点，颈部可及2个*豆大小肿大淋巴结，最大者0.5厘米…三、诊疗计划：1.完善相关检查明确诊断，如：血培养，痰培养，心肌酶等。2.予头孢甲肟30mg/kg，次Q8h抗炎治疗。3.佛迪营养心肌治疗。4.继续静点维生素C营养支持治疗。5.向家长交待病情，患儿目前病情危重，若病情进一步加重，随时有生命危险，家长表示理解。6.请示上级医师指导治疗。
.7.Am：请示王京晶，沙莉住院总，赵地科值班后示：患儿目前病情危重，心率持续增快，应注意心力衰竭的出现，予西地兰10ug/kg静点治疗，减慢心率，予多巴胺3ug/kg.min静点治疗，患儿病情进展快，感染中*症状重，皮肤湿冷，注意中*性痢疾的可能，予肛管通便送检，注意尿量，若尿量不少，予补液治疗。
.7.：30Am：患儿心率波动在-次/分，心音有力，未闻及杂音，请示赵地科值班后示：患儿目前心率仍快，再次使用西地兰减慢心率，观察治疗后心率情况。
…
.7.AM：患儿仍发热，精神烦躁，查体：BIPAP氧下口唇微绀经皮测血氧90%RR60-70次/分，HR-次/分，BP88/55mmHg呼吸促，三凹征（+），双侧瞳孔等圆等大，直径2mm，对光反应弱，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，未扪及包块，无反跳痛及肌紧张，肝于右肋下3厘米，质软，边锐，无触痛，脾未及肿大，双下肢无水肿，双下肢肌张力增高，双侧肱二、三头肌反射，双侧跟、膝腱反射引出弱，颈抵抗（+），双克氏症（-），双巴氏征（-），布氏症（-），肢端仍有厥冷，CRT4s。住院总张蕾指示：目前考虑有颅高压表现，应行头颅CT明确颅内情况，暂给予速尿15mg入壶降颅压治疗。欲行头颅CT及心脏B超检查明确诊断以指导治疗，但是患儿病情不平稳，暂缓执行。外科住院总张悦会诊意见：目前无外科急诊处理，外科随诊。
.7.：20Am，大抢救记录：患儿于10：25AM口鼻有少许血性液体，随后突然出现抽搐，表现为双下肢屈曲，头后仰，面色发绀，心率随之降至0次/分，呼吸停止，血压测不出，双侧瞳孔散大固定，立即予以清理气道、球囊加压给氧，人工胸外心脏按压。住院总宋福英、张蕾指示：予以1：00肾上腺素1ml静脉推注2次，行气管插管、球囊加压给氧呼吸支持，约3min患儿无自主心率及呼吸。
科值班*某某主任指导抢救：…入院后虽然经过9个多小时积极扩容、强心、利尿、抗炎、营养心肌、给氧等抢救治疗，但是未能阻止病情进展及恶化，于10：25AM突然出现抽搐，随后出现呼吸心跳停止，继续抢救治疗，予以1：0肾上腺素1ml气管给药，静推VitC2g，5分钟后患儿自主呼吸、心率仍不能恢复，继续维持心肺复苏。约10：30AM以后相继给予以1：0肾上腺素1ml气管给药2次，1：0肾上腺素1ml静推1次，并静脉维持静点肾上腺素1ug/kg.min,甲强龙5mg/kg.次，阿托品0.1mg/次，甘露醇60ml静推，碳酸氢钠3ml/kg.次，持续心肺复苏，患儿于11：20Am仍无自主呼吸及心率，心电图描记为直线，血压测不出，瞳孔散大固定，全身皮肤苍灰，口唇紫绀，经抢救无效，临床宣布死亡。已向家长建议，进行尸检，明确原发病。
3.北京市尸检中心北京大学病理系尸体解剖报告书（尸检号：A）摘抄：结论：患儿因双肺重症小叶性肺炎，合并败血症及呼吸窘迫综合征，继之多脏器功能衰竭死亡。讨论：该患儿为双肺、急性、重症小叶性肺炎，并继发败血症，提示可能是致病力强的化脓菌(如葡萄球菌和链球菌等)感染，同时合并呼吸窘迫综合征，更加强了呼吸衰竭。
三、检验过程
北京中衡司法鉴定所受北京市某某区人民法院委托，于年12月14日正式受理周伏某、医院医疗纠纷司法过错鉴定，年1月3日召开由医患双方参加的鉴定听证会,双方均充分阐述了自己的观点。
四、分析说明
根据送检材料，并咨询临床医学专家，经认真分析讨论做出一致意见如下：
（一）医院首次医疗行为（年7月27日）的评价：
医院首次诊断为：上呼吸道感染。给予抗炎（阿奇霉素），退热（对乙酰氨基酚混悬）及对症处理。上述处置符合医学诊疗常规。
该患儿就诊时的临床表现并无明确入院治疗的指征，故医院首诊时没有将该患儿收入院，并无不当。
（二）医院第二次医疗行为（年7月28日-年7月29日）的评价：
1、医院诊断该患儿肺炎正确。根据患儿临床表现（心率快、反应欠佳、皮肤湿冷、肢端厥冷等）结合病史该患儿应进一步诊断为：感染性休克，而医院未能及时明确该诊断，属于医疗不足。但该患儿尿量不少，休克症状不甚典型，增加了诊断的难度。
2、感染性休克的治疗原则是：尽快扩充血容量、改善微循环、恢复组织灌注，纠正酸中*，并针对病因进行治疗。
患儿第二次就诊，医方在急诊处置时已经补液扩容、抗休克治疗，但扩容量不足。直到年7月29日早9点主任查房后，才加大了扩容的力度；医方采取的纠正酸中*和针对病因的抗炎治疗措施符合医疗规范。
3、根据原始病历记载，年7月29日1：30首次病程记录和长期医嘱均有院方向患方告病危的记录；但病历中未见有患方签字的病危通知单，且院方没有及时明确感染性休克的诊断，客观上难以让患方真正了解患儿病情的严重程度。
4、患儿在病危的情况下，应以抢救生命为主，尽量不脱离抢救设施。
医方为进一步检查，曾一度让患儿短暂脱离急救设施。考虑患儿当时的病情，以不脱离抢救设施为妥。
（三）医院医疗行为和患儿的死亡结果之间的因果关系的说明：
从本例来看，该患儿年7月27日诊断上呼吸道感染，次日即发展为肺炎、感染性休克，入院约11小时后即死亡。说明该患儿的病情进展迅猛，预后差，可能为致病力强的化脓菌所感染。北京市尸检中心的尸检报告结论也支持了上述观点。因此患儿所患疾病严重、复杂、呈瀑布式进展是死亡的根本原因；患儿病情发展快、症状不典型也给临床诊断带来了困难。但医方在患儿第二次入院初期存在没有及时明确诊断感染性休克、扩容不足等医疗欠缺，不排除对患儿病情的进展产生影响。
五、鉴定意见
1、医院在患儿第一次就诊时，诊断正确，处理符合医疗常规。
2、医院在患儿第二次就诊时，存在如下医疗欠缺：没有及时明确感染性休克的诊断；早期扩容不足；在患儿危重时让其短暂脱离抢救设施等。
3、被鉴定人周íí所患疾病严重、复杂是死亡的根本原因；其病情进展迅猛、症状不甚典型也给临床诊断带来了困难。但不排除医方医疗欠缺对患儿病情的进展产生影响。
4、建议医方承担轻微责任。
鉴定人：主治医师杜雁
《司法鉴定人执业证》证号：107008008
副主任医师刘运湖
《司法鉴定人执业证》证号：107008004
主任法医师郭秀改
《司法鉴定人执业证》证号：107008009
二○○八年一月二十八日
预告：小编要发红包啦！有意参加的朋友