病历情况
一位86岁老年男性患者，因气促、纳差、精神差为主诉入院，既往有冠心病、高血压、糖尿病多发并发症、脑梗塞后遗症、肾功能不全、低蛋白血症等多发并发症。此次入院考虑心力衰竭、再次急性脑梗塞合并急性冠脉综合征，入院后予转入ICU积极抢救治疗，CT提示肺部感染合并大量胸腔积液。考虑患者合并急性冠脉综合征经ICU积极抢救后病情稳定转入普通心内科病房。
转入普通心内科病房后，患者神志嗜睡状，不能言语，不能自主进食，留置胃管，留置尿管、右侧上下肢肌力1级。双下肢重度浮肿，阴囊水肿，腹壁水肿，双下肢多发点状溃疡。予抗感染、胸腔引流、冠心病、脑梗塞治疗、营养支持、预防下肢静脉血栓、预防压疮等积极治疗。
患者2周后出现发热，体温最高达39度，无恶寒，无明显咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛等不适，血压/86mmHg,RR:19次/分，HR：70次/分，SPO2%：99%，肺部未闻及明显湿罗音，患者仍嗜睡状，不能言语，不能自主进食，留置胃管，留置尿管、右侧上下肢肌力1级。双下肢重度浮肿，阴囊水肿，腹壁水肿，双下肢多发点状溃疡。
发热第1天
实验室检查：
C反应蛋白：93mg/L，
白细胞计数：8.78X/L，
淋巴细胞百分比：40%，
中性粒细胞百分比：85%，
降钙素原：0.62ng/mL。
肺炎支原体、衣原体IgM阴性；
腺病*抗体IgM阴性，呼吸道合胞病*IgM阴性，流感病*抗体IgM阴性；
结核抗体阴性；
新冠病*核酸检测阴性。
血培养未见细菌生长。
痰培养未见细菌生长。
尿培养未见细菌生长。
真菌培养未见真菌生长。
入院时胸部CT：
双肺新见多发条片状炎症；
双侧胸腔大量积液，邻近肺组织膨胀不全；
心脏左室大，心包新见少量积液。
临床初步诊断
患者入院时未发热，入院时已有肺部感染，入院期间予莫西沙星注射液治疗社区获得性肺炎，入院期间发生的发热，考虑阴性菌为主，虽然验证指标并未明显升高，血培养、尿培养、痰培养均未找到致病菌，仍经验性使用亚胺培南西司他丁钠针抗感染。
发热第3天
用药3天后，患者仍反复发热，体温最高达39度，再次留取血培养、痰培养，尿培养均未找到致病菌。
发热第6天
用药6天后患者仍反复发热，体温最高达39.9度。
完善真菌G试验：
真菌曲霉半乳甘露聚糖（GM）阴性、
真菌1-3-β-D葡萄糖（G）pg/mL。
复查胸部CT：
1、双肺炎症，较前吸收。
2、双侧胸腔积液，较前吸收。
3、新见双肺上叶结节影，考虑炎症，建议继续抗炎治疗后复查。
考虑未排除真菌感染可能暂予加用伏立康唑片口服抗真菌治疗。
发热第9天
加用伏立康唑片3天后，患者仍有发热，体温最高达38.8度，热势较前有所下降，但仍反复发热。
患者精神较前变差，昏睡状，右侧上下肢肌力0级。
建议患者家属进一步完善肺泡灌洗留取标本送基因检测。患者家属考虑患者高龄、基础病重，暂不同意行肺泡灌洗基因检测。继续目前亚胺培南西司他丁钠+伏立康唑片抗感染、抗真菌治疗，辅助振动排痰、预防并发症等。患者仍反复发热，体温波动在38.3度左右。
考虑患者发热原因未明，感染部位未定，建议患者经验性使用万古霉素抗球菌，患者家属有放弃积极治疗心态，表示暂继续目前方案。
发热第20天
患者仍反复发热，体温在38度左右，患者反复多次留取血培养、痰培养、尿培养均未找到致病菌。经反复与患者家属沟通，患者家属同意行纤支镜留取肺泡灌洗液进行华大基因宏基因组测序（mNGS）。
肺泡灌洗液样本mNGS检出：
G+棒杆菌属，检出序列数：；
G+肠球菌属：检出序列数：，包括屎肠球菌、鸡鹑肠球菌；
G-不动杆菌属，检出序列数：，包括鲍曼不动杆菌，皮特不动杆菌；
念珠菌属，检出序列数：，近平滑念珠菌。
立刻根据基因检测结果，考虑球菌感染可能，加用万古霉素抗球菌治疗。
加用第二天，患者体温降至38度以下。
加用第3天，患者体温正常，予停用亚胺培南西司他丁钠针与伏立康唑片。
病程好转
此后患者体温一直正常，患者精神逐渐好转，由昏睡逐渐清醒，可对答，但发音不清，右侧上肢肌力较前明显好转，可达3级，右下肢肌力2级。予加强营养支持，患者全身浮肿减轻，胸腔引流逐渐减少，予拔除引流管。患者神志转清后，可配合康复训练，可自行坐起，整体状况明显好转。予好转出院。
结果与讨论
肠球菌为革兰氏阳性（G+）球菌，广泛分布于自然环境及人和动物消化道内。20世纪80年代以来，肠球菌严重感染的发生率和病死率明显升高。
肠球菌属是人类和动物肠道正常菌群的一部分，通常在引起腹腔和盆腔感染所分离的混合菌丝中发现，既往认为肠球菌是对人类无害的共栖菌，但近年研究已证实了肠球菌的致病力。在需氧革兰阳性球菌中，它是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌，肠球菌亦可引起院外感染。肠球菌不仅可引起尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、感染性心内膜炎和脑膜炎。由于其固有耐药性，所致感染治疗也十分困难。
本病例患者高龄合并糖尿病、长期卧床、营养状态差，反复发热，常规病原学检查均无阳性发现，经验性抗感染治疗无明显效果，给临床工作带来极大困扰。后经mNGS快速明确了肠球菌为致病菌，虽然没有及时诊断，但是治疗效果明显，最终患者得到有效治疗，并迅速康复。mNGS是一种新的诊断技术，能准确、快速地辅助诊断致病菌，是诊断致病菌的重要工具。
医院心内科周丹丹医生提供本病例
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