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上肢创伤篇
锁骨骨折
一、非手术治疗：
1.骨折位置佳，单纯外固定。骨折位置差，手法整复妥后固定。
2.12岁以下，“8”字绷带或双圈固定2～3周，成人“8”字石膏固定4～5周。
二、手术治疗：合并神经、血管压迫；影响功能的畸形愈合；骨不连；要求解剖复位者。
1、微创治疗：
1)经皮克氏针固定。
适应症：闭合复位较满意的横或短斜骨折12～18岁青少年；锁骨周经较细的成年人，经皮克氏针固定，针尾拆弯胶布固定。
禁忌症：①粉碎性骨折严重移位②复位不满意
2)外固定支架治疗。
2、切复内固定手术方式：
(1)锁骨钢板、重建钢板塑型后置于上侧，必要时用一枚或加一枚螺钉行拉力式固定。
(2)重建钢板塑型后固定+钢丝捆扎骨片(必要时骨片钻孔后捆扎)
(3)长斜形骨折者，用两道拉开间距的钢丝经钻孔捆扎。
(4)喙锁韧带及以远粉碎骨折伴近端上突时，可行松质骨螺钉贯穿固定锁骨----喙突，远端行肩峰(或锁骨远端--当该处骨质完好，能钻孔时)，近侧锁骨“8”字钢丝张力带骨孔式固定。
(5)记忆固定器固定(应选用合适形态、周径的，并使该器平分断端固定)。
(6)“8”字钢丝钻孔张力带固定，适用于横行骨折者。
(7)克氏针+钢丝张力带固定使用于非稳定性骨折。
(8)克氏针(针尾折弯于锁骨近侧端)+钢丝捆扎。
(9)改良式克氏针+钢丝张力带吲定。
(10)锁骨钩钢板固定，适用于锁骨外1/3骨折伴肩锁关节脱位者。
(11)小“T”型钢板固定。
(12)弹簧钢板固定。
(13)动力加压钢板固定。
胸锁关节脱位
一、前脱位：
1、非手术治疗：整复后，前“8”字石膏局部加压垫固定4周，仍有半脱位后遗，虽影响不著，但须与患者言明。
2、手术治疗：
(1)克氏针内固定，针尾必须折弯(如闭合穿针，须把握方向与深度)。
(2)松质骨螺钉固定；可吸收螺钉或棒同定，并仔细修复胸锁韧带。
二、后脱位：整复后，后“8”字石膏固定4～6周。手术治疗时，应肩胛区垫高，以利肩关节悬空，便于过伸复位。
肩锁关节脱位
一、半脱位：
1、非手术治疗：石膏腰围、压迫带固定，颈腕悬挂伤上肢4～5周。
2、微创手术治疗：石膏腰围，锁骨经皮钻孔，拧入一枚螺钉连接压迫带固定。
3、手术治疗：一枚松质骨螺钉将锁骨--喙突固定，半年内避免重体力劳动，半年时取钉。
二、全脱位：手术治疗----用肩锁钩板、锁骨钩钢板等内固定，一年后拆除内因定。
肩胛骨骨折
一、体骨折：
单纯：颈腕悬吊患肢3周。
复杂：同上，主要处理并发症。
严重单纯大骨块分离：可考虑切复内固定。
二、颈骨折(盂下)：
移位少：颈腕悬吊患肢1～2周。
移位多：1.上肢皮肤或尺骨鹰嘴牵引于上肢外旋15度，肩外展70度，2～3天经床边拍片达到复位时维持牵引4周。2.考虑手术：行松质骨(或可吸收)螺钉等固定。
三、喙突骨折：
单纯性不处理：主要处理并发症。
四、肩峰骨折：
单纯：颈腕悬吊患肢1～2周。
合并肩锁关节脱位时：则按该脱位原则处理。
肱骨大结节骨折
一、无移位：颈腕悬吊患肢或夹板固定。
二、有移位：松质骨(或可吸收)螺钉等内固定。
三、伴肩关节脱位：整复后骨折位置好，上肢内旋、内收，屈肘胸前固定3周。
四、伴外科颈骨折：
1.无移位：夹板固定。
2.有移位：手法整复失败，考虑手术治疗。
肱骨头骨骺分离
一、无移位：颈腕悬吊患肢1～2周。
二、轻度移位：
1、整复妥后小夹板固定。
2、整复闭合穿针固定。
三、明显移位：
1、甩手牵引疗法：上肢皮牵引，胶布外侧达肩峰，内侧至腋窝，负重2～3公斤，白天行上肢下垂甩手，晚上上肢伸直，肩外展45度，持续牵引2～3周。
2、整复闭合穿针固定。
3、手术内固定：行交叉克氏针或可吸收螺钉(或棒)或松质骨螺钉内固定。
肱骨头骨折
一、无移位：颈腕悬吊或夹板固定。
二、有移位：
l、非粉碎性：行整复固定或手术治疗，但须言明有坏死可能。
2、粉碎性：保守治疗；切复内固定；高龄行肱骨头切除；人工关节置换。
肱骨外科颈骨折
一、嵌插型：
轻度：小夹板固定，一周后练功，3～4周解除固定。
重度：经手法拔伸后同上处理。
二、外展、内收、前屈、后伸型：
1、整复后小夹板固定。
2、甩手疗法。
3、外固定架“T型式固定。
4、手术内固定治疗(酌情选用：L型钢板、T型钢板、三叶钢板、重建钢板等)。
三、错位后畸形愈合者，有功能影响时，酌情行截骨矫形，术中选用适宜的螺钉、钢针+钢丝张力带、L形钢板、肱骨近端钢板、T型钢板、三叶草钢板、交叉克氏针、“门”字钉等内固定。
肩关节脱位
一、前脱位：
1.手法整复后，肩内收、内旋、屈肘胸前位固定3周。
2.有血管、神经伤合并骨折复杂者，考虑手术治疗。
3.陈旧性：
(1)脱位2～4周无神经等症状，功能尚好，可不行处理。
(2)脱位时间2个月内，骨质无较明显疏松，可试行充分麻醉下手法整复。
(3)切开复位：A.关节软骨面尚好，复位后克氏针经皮外固定肩外展90度，二周后拔针，练功。B.关节软骨面不良，行肩关节融合术。
二、后脱位：
l、整复后石膏托固定(上肢外展40度，后伸40度，外旋15～20度，屈肘90度)3周。
2、手术整复，妥后一枚克氏针经皮外固定2～3周(余同前脱位)。
三、习惯性脱位：考虑手术治疗，术式依病情等而确定。
肱骨干骨折
一、非手术治疗(原则)：夹板(前臂附加中立托板)或石膏托固定后，行颈腕悬吊患肢于胸前位，固定期间应随肿胀消退及时收紧固定用物。
l、横形：整复后，夹板固定，并用肩，肘弹性绷带纵向加压。
2、长斜(螺旋)形：不必整复，用石膏托(其重量依骨折重迭、肌肉发达程度而定)做悬挂固定。
二、外固定架治疗：可用适宜的外固定器(必要时小切口开放复位)治疗。
三、手术内固定：根据病人年龄、骨折类型选用如下内固定器材：
1、弹簧钢板。
2、窄动力加压钢板。
3、重建钢板(使用于骨干偏细的病人)。
4、记忆固定器。
5、角形钢板(适用于中下段前侧的固定)。
6、带锁髓内针(可适用粉碎或多段骨折)。
7、粘着钢板、网纹钢板、限制性接触加压钢板。
要点：(1)对于用钢板内固定失败的不愈合病例，必须植骨，必要时稍行缩短，以防植骨压迫损伤桡神经。(2)对于内固定拆除术后，应根据原内固定坚强程度或伴有骨质疏松时，须行外固定物保护肢体1~2个月，之后1～2个月避免重体力劳动与剧烈运动肢体，以防术后再骨折。
肱骨髁上骨折(肱骨踝间)
一、对于位置(或经整复后)好者，可行石膏固定2～4周(每3～5～7天复查1次)。
1、伸展型(多见)：经整复后，屈肘90度，石膏托固定：此法困难改伸直肘关节“u”石膏固定。
2、屈曲形(少见)：经整复后伸肘固定l～2周，后改屈肘90度固定。
二、牵引治疗：行尺骨鹰嘴骨牵引，2～3天后肿胀消退时，超关节夹板固定，床边拍片，如位置好，维持2～4周。牵引期间渐行肘伸屈活动。
三、手术治疗：
1、儿童：行弹弓式克氏针或克氏针+钢丝张力带内固定或可吸收螺钉或松质骨螺钉(必要时加钢丝张力带内固定)。对行松质骨螺钉者，固定时不宜加压且愈合后及时拆除。
2、成人：宜行坚强内固定，以提供早期活动关节的基础。根据骨折类型，可选用松质骨螺钉、“Y”形钢板、鹰嘴窝钢板、重建钢板+螺栓等内固定。
四、后遗症手术治疗：
1、早期畸形：(1)鱼嘴式手术：骨折后4～6周施行。要求术前关节功能好，内固定方式如同新鲜骨折。(2)骨突切除术：骨折后4个月以上，术后尽早功能练习。
2、肘内翻：不受年龄限制，只要肘关节伸屈活动功能好，骨折已愈即可施行。手术方式可选用：(1)后正中切口弧形切骨：交叉克氏针、“Y”钢板、二枚松质骨螺钉，经皮平行克氏针加压固定，弹弓式克氏针固定、二枚记忆骑缝钉等均可。(2)外侧切口楔形切骨：螺钉(或克氏针)钢丝张力带、弹弓式克氏针、钢板、螺丝钉内固定均可。
3、骨不连：宜手术植骨，坚强内固定，以保证术后尽早练功。
4、晚期畸形：
(1)儿童应考虑生长塑形因素，有选择性地进行手术治疗。
(2)年长，功能尚好，可不鼓励手术。
(3)影响功能或出现并发症，应手术治疗，酌情选择内固定方式。
肱骨外髁骨折、肱骨小头骨折或骨骺分离、肱骨外上髁骨折或骨骺分离、肱骨内髁骨折、肱骨内上髁骨折或骨骺分离
一、无移位或经整复位好者，石膏固定2～3周(每3～5～7天复查一次)。
二、严重移位或经手法整复失败者：
(1)电透下，闭合穿针整复，妥后固定。
(2)手术治疗，根据年龄、骨块大小、复位后稳定程度，可选用：松质螺钉、可吸收螺钉或棒、发夹式克氏针、克氏针+钢丝张力带、可吸收线单纯或经骨孔缝合以及丝线缝合等方式固定。
肘关节脱位
一、前脱位：
1、手法治疗：整复尺骨上端，再整复脱位，石膏固定2周。
2、手术治疗：整复后，坚强内固定尺骨上端，石膏固定2周。
二、后脱位、侧方脱位：
1、单纯性：手法整复，石膏固定2周。
2、合并内上髁骨折：手法整复后，视骨折位置，决定下步治疗方案。
三、陈旧性：
1、近期：脱位时间在2～3个月内，酌情(骨质不疏松，关节尚有一定弹性，软组织挛缩不严重)试行——(良好麻醉、轻柔操作、推拿摇晃、循序渐进的)手法整复也许有成功可能。
2、手术治疗：(1)关节面完整者：手术充分清除腔内疤痕，单纯复位，一枚克氏针固定：尺骨鹰嘴——肱下端，用石膏同定屈肘90度，二周后拆石膏、拔针，功能练习。(2)关节面损伤：考虑行融合、成形、关节置换等手术。
桡骨小头骨折(骨骺分离)
一、无移位或经手法复位妥后，石膏固定2～3周(定期复查)，拆除后加强旋转，伸屈练习。
二、闭式整复内固定，电视x光机监测下，可用克氏针撬拔法纠正“歪戴帽”，成功后，用该克氏针内固定。
三、手术治疗：
1、成年人，难以恢复完整性的骨折，行桡骨小头切除(应尽早手术，不宜延至伤后6天)，术后即行(或经旋后位石膏固定3～5天)活动练习。
2、骨骺分离移位者，严禁切除。可行：(1)可吸收棒交叉顺行固定。(2)一枚克氏针固定，针尾留于皮外，二周后拆石膏、拔针，加强功能练习。
3、对难以恢复桡骨小头形态完整的成年人骨折，行桡骨头切除，也可切除后立即
进行人工桡骨头置换术。
尺骨鹰嘴骨折(骨骺分离)
一、无移位，屈肘15度石膏固定，2～4周后解除，功能练习。
二、老年性粉碎性骨折，可行整复石膏固定。
三、手术治疗：
l、骨片切除：鹰嘴后侧很小的骨片撕脱时，予以切除，修补肱三头肌腱。
2、骨块切除：鹰嘴关节面严重的粉碎骨折，关节面破坏不超过1／3，无法实施内固定者，给予碎骨块切除，重新建立肱三头肌腱与鹰嘴良好联结，术后屈肘15度石膏固定1～3周。
3、内固定治疗，可选用如下术式(术毕如内固定坚强时，无须石膏等制动肘关节)：
(1)松质骨螺钉张力式固定：适用于基本骨快较大或骨块完整，一至二枚螺钉从后上向前下拧入，与鹰嘴关节面中点相切且贴紧关节面固定，也可用一枚6．5mm松质骨螺钉行埋头式髓内加压固定。
(2)松质骨螺钉+钢丝张力带固定：在(1)的基础上再附加“8”字钢丝，紧扣于螺钉，适用于两侧方或后侧面有骨片浮动者，并用缝线将浮动骨片的软组织与钢丝缝合或压紧向后侧移位的骨片。
(3)克氏针交叉+钢丝张力带固定：是鹰嘴骨骺未封闭及(1)(2)二类病人的适应症，要求克氏针在冠状面上大斜度交叉置入，使针留在骨质中的距离较长并恰好穿出远端两侧骨皮质，尺鹰嘴处将克氏针折弯，呈“7”紧扣钢丝，折弯的针尾埋入肱三头肌腱处。
(4)克氏针交叉+钢丝张力带+松质骨螺钉：适用于横行骨折，同时又有近端纵向冠状面骨折及伴有间隙者，先行松质骨螺钉将远侧纵形骨折复位加压固定，然后用克氏针交叉+钢丝张力带固定。
(5)鹰嘴钢板、钩行钢板固定：适用于骨块较大而粉碎的骨折，手术时应将双钩完全击入鹰嘴尖端的骨质中，再固定钢板远侧螺钉。
(6)丝线或可吸收缝线张力带固定。
(7)记忆同定器：①骨骺未封闭时慎用：更禁忌复位后，过度加压，压缩骨骺。②适用于成人基本横形骨折的病例。
(8)可吸收加压螺钉(或加可吸收缝线张力带)内固定。
(9)钢丝经孔张力带加压内固定。
孟氏骨折(尺骨中上段骨折合并桡骨头脱位)
一、分型：
l、伸展型——常见，整复宜先屈曲牵引，屈肘90度固定。
2、屈曲型——少见，整复宜先伸肘牵引，妥后屈肘90度吲定。
3、内受型——儿童多见，伸肘牵引，按压桡骨小头、外翻肘，旋转前臂，妥后剧肘90度吲定。
4、特殊型——很少见。
二、非手术治疗：根据年龄、固定时间为3～6周，定时复查：观察位置情况，石膏固定松紧程度，一旦发现松驰经重新更换或绑紧石膏后再行拍片复查，以确保复位后的良好位置。
三、手术治疗：宜当即或三天内手术。指征为：粉碎性、斜行、手法整复失败者。
手术方式：
1、参照尺桡骨干骨折的内固定方式。
2、陈旧性者：
(1)时间很久，功能影响不著，不考虑手术治疗。
(2)内收型：应斜行延长尺骨，桡骨小头复位重建环状韧带
(3)其他类型：纠正畸形的尺桡骨，植骨内吲定，桡骨小头复位重建环状韧带。
尺桡骨骨折
一、位置好或整复后位置好：石膏或夹板固定，定时拍片复查，6～8周后，根据骨折愈合情况，决定是否继续固定。
二、闭合穿针内固定术：可在x光电透下，经皮闭合穿克氏针内固定，成功后再加用石膏或小夹板固定。
三、经皮穿针外固定器治疗，可在X光电透下，闭合穿针外固定器治疗，也可行有限小切口，直视下整复后，穿针外固定器治疗。
四、手术内固定术：
l、重建钢板内固定，适用于各段骨折，近干骺端要注意钢板塑形。必要时用经钢板的拉力螺钉或加拉力螺钉或加钢丝捆扎内固定。
2、限制性接触加压钢板、弹簧钢板内固定，原则上适用各段骨折。
3、尺骨中段及以上骨折，且骨折属稳定型者，宜用钢板固定(不可用髓内针固定)
4、桡骨中段及以上骨折，且骨折属稳定类型时，可用“△”形髓内针同定。
5、桡骨下段稳定性骨折可用交叉克氏针固定，尺骨下段行钢板固定。
6、记忆固定器内固定：原则上适用于各类骨折及双侧骨折，尤其适用粉碎性及多段骨折，也可固定单侧粉碎等稳定性差的骨折(另一侧搭配其他方式固定)。
7、内固定失败病例：
原则上：①原尺骨是克氏针等髓内针固定者，改为钢板固定。②原尺骨是钢板固定者，部位属中下段时，可改成能错开原螺钉孔的钢板固定，或改用记忆固定器固定。③原桡骨是“△”形髓内针固定的，改为钢板固定。④原桡骨是钢板固定的，部位属中上段时，可改“△”形隋内针，或改能错开原螺钉孔的钢板固定，或改钢板贴面与原面成90度的错面固定，或改用记忆固定器固定。⑤原桡骨是钢板固定的，部位属下段时，可改交叉克氏针固定，或改错孔或错面钢板或记忆固定器固定。
盖氏骨折(桡骨中下段骨折合并下尺桡关节脱位)
1.新鲜骨折不稳定者，须手术治疗。内固定方式参照尺桡骨折选用。
2.陈旧性者：桡骨截骨或重创骨端选用重建钢板或弹簧钢板内固定，酌情植骨，对尺骨小头作如下处理：
①年龄较大，用手腕力要求不高且下尺桡关节旋转障碍时，可行尺骨小头切除。
②下尺桡关节侧方分离很少，仅属于尺骨小头低于正常水平且下尺桡关节旋转障碍时，可行尺骨下段截除1.5cm骨段，骨膜包裹近侧骨残端，形成假关节以利旋转。
③尺骨小头低于正常水平，下尺桡关节旋转功能尚存，可行尺骨下段短缩截骨，以恢复尺骨小头正常水平。
桡骨远端骨折
一、伸展型(柯氏骨折)
1、无移位或整复后好者：石膏或小夹板外固定3～6周，定期复查，以确保位置良好。
2、陈旧性：①成人：截骨矫形。术式有：桡骨截骨、尺骨小头切除。②骨骺分离：手术剥离，矫正畸形，交叉克氏针或螺钉内固定。
二、屈曲型(史氏骨折)：
1、无移位或整复后位好者，石膏固定。
2、陈旧性骨折，酌情手术。
三、特殊型(巴氏骨折)：对整复失败的病例酌情行螺钉、小“T”型或小斜“T”型等钢板内固定。
四、粉碎型：
1、整复后位置可者，石膏固定。波及关节内者，言明预后----创伤性关节炎不可避免。
2、外固定器治疗，以维持大体的位线关系。
3、选择病例，行手术治疗。
五、嵌插型：
对尺骨小头下移明显的病例，宜选用外固定器治疗，以保持桡骨远端复位后的长度。
尺、桡骨茎突骨折
一、位置(经整复后)好者，行石膏或小夹板外固定。
二、对于骨折块较大，分离较远的桡骨行经皮撬拔克氏针内固定或切复内固定。
三、对于酸痛明显、旋转受限、神经压迫、肌腱功能不良，考虑手术治疗。
月骨脱位
一、麻醉下手法整复，掌屈30度石膏外固定，一周时改中立位固定，共固定2周。
二、脱位时间1～2周，可试行手法整复，成功时，同上处理。失败时改手术整复。
二、脱位时间2～4周，试行手术复位，必要时行月骨摘除。
四、脱位时间大于2月时，手术复位失败，即行月骨摘除术。
月骨周围腕(经舟月骨周围腕)脱位——极易误、漏诊、须提高警惕。
一、手法整复，功能位石膏药外固定3周(有舟骨骨折时按此骨折原则处理)
二、陈旧性者：
1.时间并不长，手术整复，交叉克氏针(腕背、腕掌打入)腕骨于月骨固定(4周后拔针)术后尽早活动腕关节；有舟骨骨折时可行松质骨螺钉加压固定。
2.时间较长，骨质疏松，手术整复失败，行腕关节融合术。
腕舟状骨骨折
一、石膏固定腕关节及拇指掌指关节功能位，2周后改管型，2～4月后拍片复查：愈合
可解除固定：未愈合但无坏死可继续固定，或考虑手术治疗：如坏死则须手术治疗。
二、手术方式：
1.单纯内固定：新鲜骨折分离稍宽，可行松质骨螺钉加压或可吸收螺钉固定。
2.自家植骨术：断端轻度硬化，桡骨茎突未抵触骨折线时，可行单纯植骨或植骨后加压螺钉固定。
3.桡骨茎突切除术：腕舟状骨腰部骨折，骨质无硬化，但有变性，腕桡偏疼痛或局部创伤性关节炎者，可行桡骨茎突切除，术后石膏固定2周后功能练习。
4.桡骨茎突切除+自家植骨(或再行加压螺钉固定)：对有上述情况且骨质硬化，骨折线抵触桡茎突时，术后石膏固定至骨愈合(加用加压螺钉者则石膏固定2周后，逐行功能练习)。
5.舟状骨切除术：部分坏死，腕关节疼痛，但未产生创伤性腕关节炎时，可全部或坏死部分切除术后石膏固定2周活动。
本萘特氏骨折(第一掌骨基底部骨折合并掌腕关节脱位)
1.整复后石膏对掌位外固定4周或加用指骨牵引，定期复查。
2.闭合整复，电透下克氏针经皮固定。
3.切复内固定术：
儿童：可吸收棒或克氏针内固定。
成人：①可吸收螺钉固定(适用于骨块稍火者)，术后石膏内固定。②松质骨螺钉固定(适用于骨块尚能用螺钉者)。③克氏针固定(适用于骨块很小者)
4.腕掌融合术：对于陈旧性骨折手术难以复位或局部酸痛创伤性改变或掌骨畸形影响功能者，可行融合术(必要时另加植骨或掌骨截骨术)。
掌骨骨折(2～5掌骨)
一、头(颈)骨折：
1、非手术：屈曲掌指关节整复与固定3周。
2、经皮穿针固定。
3、切复内固定：①纵向克氏针+邻掌骨横穿固定。②“8”掌骨背侧张力带固定或钢丝+克氏针固定。③可吸收棒交叉固定，或一枚行髓内长距离固定(从关节软骨一掌骨基底)
4、掌骨头切除术：对于头向掌侧突隆，屈掌受限，不能握拳，手术已不能整复或矫形者，宜切除掌骨头，掌侧多切除些，造成斜面，以利屈曲，术后石膏功能位固定2周。
二、骨干骨折：
1、非手术治疗：①位好或整复后位好：石膏固定3～4周。②斜形，螺旋形：石膏固定+指骨牵引。
2、经皮穿针固定：麻醉下整复，电透下将复位良好的掌骨，经邻近掌骨用1～4枚克氏针横向贯穿连带固定或运用微型外固定器固定。
3、切复内固定：
(1)克氏针邻近掌骨连带固定。
(2)克氏针纵横十字交叉固定。
(3)克氏针+钢丝捆扎固定。
(4)钢丝经孔固定(“8”字或“口”或“8”字“口”字组合。)
(5)微型钢板螺钉固定。
(6)微型外固定器固定。
(7)记忆固定器固定。
(8)单纯1～3枚松质骨螺钉拉力固定。
三、基底骨折：原则上参照上述处理。
掌指、指间关节脱位
1.整复后固定2周。
2.正规整复失败，手术切开整复。
3.陈旧性者，行关节融合。
指骨骨折
一、非手术治疗：
1.位好或整复后位好，固定3周。
2.石膏固定+指骨牵引。
二、手术治疗：
1.克氏针固定
2.钢丝捆扎
3.克氏针+钢丝捆扎
4.可吸收棒固定
指间关节侧副韧带伤或断裂
1、石膏固定3周。
2、手术治疗：适宜和于完全断裂或撕脱骨片嵌入关节腔，手术修复韧带或切除或固定骨折片，术后石膏固定3周。
锤状指：
一、开放伤----行一期吻合指伸肌腱，术后过伸位固定3周。
二、非开放性----行保持末节过伸6周或行手术治疗(抽出钢丝固定骨折块)。
三、陈旧性----酌情不作处理或行指间关节融合或行肌腱修补。
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