患者姓名:性别:年龄:病历号:
一、疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的食管患有，需要在全麻下进行手术。
食管疾病包括食管的先天性畸形、运动功能障碍、炎症和肿瘤。有些无症状或症状轻微,对健康影响不大。有些则影响进食,甚至威胁生命。诊断需根据X射线钡剂造影、食管压力测定或内镜检查。对影响进食或威胁生命者多需手术治疗。根据疾病具体情况决定具体手术方式，如食管平滑肌瘤可行肿瘤剜除术，贲门失弛缓可行食管肌层切开术等。
食管癌的手术方法及切除范围，根据病变部位及病人的具体情况决定。早期食管癌常常呈现范围广泛的多点病变，原则上争取切除食管大部分。中晚期食管癌常常有较广泛的黏膜下癌细胞浸润，切除范围应包括食管大部分或食管全长作胸内弓上吻合或在颈部吻合。
二、手术潜在风险和对策
医生告知我如下食管切除手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
麻醉意外；
术中心脑血管意外，可致死亡；
术中大出血、甚至需体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；
术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；
术中根据具体病情改变手术方式；
肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除；放弃手术或仅行转流手术解决仅是困难；
术后心脑血管意外，可致死亡；
术后出血，可致死亡；
术后复发、转移；
术后伤口感染，伤口愈合不良；
术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；
术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；
复张性肺水肿；
肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；
心疝，膈疝；
术后皮下气肿、血肿；
术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；
单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；
双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；长期气管切开；
术后一侧肢体无汗，一侧头面部无汗，霍纳氏征；
肿瘤无法切除，开关胸；
肿瘤切除不净，姑息性切除，缓解症状；
急性肺栓塞；
下肢静脉血栓；
脑卒中；
吻合口出血，需再次手术；
吻合口瘘、破裂，需长期禁食或再次手术，或支架置入；
吻合口狭窄，需行扩张治疗或再次手术；
吻合口主动脉瘘、吻合口气管支气管瘘，死亡；
病变位置较高，需增加切口行颈部吻合或开腹行其他器官代食管术；
肿瘤侵犯范围广，需行联合器官切除，如部分肝切除，脾切除，胰体尾切除、结肠部分切除等；
术后代食管器官血液循环差，需再次手术处理；
术后乳糜胸，需再次手术结扎胸导管；
开腹后肠粘连，肠梗阻，肠麻痹；
术后胃潴留；
术后胃肠功能紊乱；
反流性食管炎；
胰瘘；
术后腹泻；
其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
三、特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
五、医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日