近期，癌度平台话题讨论吧中一位结肠癌患者在使用西妥昔单抗药物治疗的时候，出现后背皮疹，非常烦恼，发帖咨询处理办法，癌友们纷纷出招，提供自己的处理心得。的确，皮疹是肿瘤患者在使用靶向药物治疗时最常见的一种*副反应，几乎成为肿瘤患者朋友们的“必修课”，那我们到底该如何处理？
年5月，中国临床肿瘤学会结直肠癌专业委员会、中国医师协会皮肤科医师分会、中国医药教育协会联合发布了《EGFR治疗相关皮肤*性中国专家共识》，这是肿瘤、皮肤两大学科首次在肠癌领域的合作。国际上对于EGFR单抗皮肤不良反应有比较规范的处理共识和指南，《共识》的发布，填补了中国在这一领域的空白。中国医师协会皮肤科医师分会会长、中华医学会皮肤性病学分会副主任委员、实验学组长王刚教授认为，《共识》通过四个角度，帮助提高患者依从性、最大化患者治疗获益、提高患者的生活质量有着重要的意义。
今天就最新出炉的《EGFR治疗相关皮肤*性中国专家共识》为大家详细解析。
西妥昔单抗是什么类型药物？
为什么会引起皮疹？
西妥昔单抗，是全球最早研发的经典的EGFR单抗类药物，年在美国获批，年登陆中国。其与贝伐单抗共同缔造了晚期初治的结直肠癌患者的靶向治疗标准，即对于确诊的晚期结直肠癌患者，通过检测RAS/BRAF基因突变情况进行治疗划分。对于这两类基因突变阴性（即野生型）的患者，优先推荐西妥昔单抗+化疗（FOLFOX/FOLFIRI）。在III期临床研究CRYSTAL试验中，与单纯化疗相比，西妥昔单抗的加入可以显著延长KRAS野生型结直肠癌患者的生存时间，分别为23.5月：19.5月！而除了结直肠癌的适应症外，在国外，西妥昔单抗还获批了头颈癌的使用，助益了该类患者的生存提升（10.1月：7.4月）。
是药三分*，在带来抗肿瘤疗效的同时，西妥昔单抗也由于其EGFR靶点的组织分布广泛性而带来了一定的*副反应，其中皮肤*性是最常见的类型。那为什么会引起皮肤*性呢？目前研究认为，西妥昔单抗通过与皮肤的表面生长因子（EGFR）作用，干扰角质细胞的生长增殖和迁移分化、破坏了皮肤紧密连接与屏障结构破坏，损伤了皮肤屏障保护和维持水分等功能，同时引起了炎症浸润及免疫细胞募集。继而表现出痤疮样发疹、甲沟炎、顽固性皮肤干燥瘙痒、毛发异常和粘膜炎等特异皮肤不良反应。临床上的发生率高达80%。而这些不良反应不同程度影响了患者的外观、社交功能，带来身心不适，严重降低了患者的生活质量和治疗可持续性。
不过有意思的是，与其他靶向药物类似，西妥昔单抗皮肤不良反应（尤其痤疮样发疹）的发生率和严重程度，与肿瘤靶向治疗的临床疗效和生存率呈正相关。简单说，出现皮疹，极大概率提示使用该药的疗效更好。下图CRYSTAL研究亚组分析中，出现3级皮肤不良反应的患者群较出现2级皮肤不良反应的患者群中位无进展生存时间（PFS）更长，同时又显著高于出现0-1级皮肤不良反应的患者，三组PFS时间分别为11.3月：9.4月：5.4月。因此，皮疹的发生具有多面性意义，科学处理是关键！
面对皮肤不良反应，该如何处理？
采用分级处理原则。《共识》将皮肤*性反应的治疗主要分为三个阶段：
1、轻度皮肤反应：不调整EGFR治疗剂量，应正确的患者教育，养成良好的卫生习惯为主，并配合外用抗菌、消炎药物或弱-中效激素。
2、重度：需要暂停治疗、调整剂量；处理措施以药物治疗为主，对痤疮样发疹，在外用药基础上增加系统治疗的药物方案；对甲沟炎，增加口服抗生素。
3、剂量恢复与暂停的标准：针对痤疮样发疹，暂停西妥昔单抗治疗≤21天直到降至G2后评估，如果改善，可以恢复治疗，如发生3次以上无改善情况则停止治疗。
下面针对具体的常见的几不良反应处理进行详述。
1.皮肤干燥、瘙痒、湿疹的处理
既往研究显示，皮肤干燥和瘙痒是引起患者最为困扰的症状，高发但程度较轻，一般可以通过日常护理及口服用药处理。
2.痤疮样发疹的分级处理
痤疮样的发疹是生活质量问卷调查中最为影响患者外观和社交功能的皮肤不良反应，且发生程度各异，甚至可以累及全身体表皮肤。处理上按照累及的范围和伴随的症状，分为1-5级。3级需要暂停使用并调整剂量，4级则需停止用药，入院系统治疗。
图例分别顺序为一级二级三级四级
EGFR单抗痤疮样发疹的严重度分级
BSA(Bodysurfacearea)：体表面积
EGFR单抗痤疮样发疹的分级处理
疱疹样的发疹有可能在治愈后再次出现，对于多次出现的，按照以下表格调整治疗用药。对于复发四次的患者，则需要永久停用！
西妥昔单抗诱发痤疮样发疹（3级）的剂量调整方案
3.甲沟炎的分处理
在各种皮肤不良反应，甲沟炎可能会影响患者的行动功能，影响患者的日常生活，因此需要重视甲沟炎不良反应的处理。
EGFR单抗相关性甲沟炎的严重度分级
EGFR单抗相关性甲沟炎的分级处理
皮肤不良反应有什么预防措施吗?
《共识》针对中国患者的临床需求，提出了分级预防的措施。
一级预防
对于所有计划开始EGFR单抗治疗的患者，均需在靶向治疗开始前进行“一级预防“措施，以正确的患教，帮助患者养成良好的卫生习惯为核心。主要原则：
1）温和清洁，合理保湿，修复皮肤屏障；
2）做好物理及化学防晒，预防皮疹的出现和加重；
3）做好手足护理，避免甲沟炎。
二级预防
对于痤疮样发疹的高风险人群（既往治疗中出现过3-4级痤疮样发疹的患者，或在低剂量西妥昔单抗治疗期间已出现1-2级痤疮样发疹、准备增加治疗剂量的患者）、皮肤干燥瘙痒的高风险人群（对于既往有皮肤疾病（如银屑病、湿疹、特应性皮炎、荨麻疹）的患者，及皮肤容易出现干燥瘙痒的老年患者）和甲沟炎的高风险人群（对于已有甲真菌感染或既往甲沟炎病史患者和出现甲沟炎及继发感染的风险较高的糖尿病患者），注重采用以外用和口服药物干预为主的”二级预防“措施。
CSCO全国结直肠癌专委会主任委员张苏展教授认为，如果能通过合适的患教，让病人还没发生*副反应时，就开始有的放矢地进行预防措施，并且提前了解*副反应可能发生的时间、严重程度，以及病人相应先采取那些措施，能够很大程度上地减轻*副反应发生，并且让*副反应停留在早期阶段。每一种药物在起效的同时都有自己的不良反应谱，学会掌握使用药物的不良反应预防处理措施，做好“战前准备”和“战时应急处理方案”，打好我们的抗癌战役！
参考：
1.《EGFR治疗相关皮肤*性中国专家共识》
2.CSCO结直肠癌诊疗指南版
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